DISFAGIA

O QUE É
A disfagia é a dificuldade de deglutição, ou seja, no transporte de líquidos, sólidos, ou ambos da faringe para o estômago.
A disfagia não deve ser confundido com a sensação de "nó na garganta", uma sensação de ter um caroço na garganta, que não está relacionada com a deglutição e ocorre sem a função do transporte dos alimentos prejudicada.

COMPLICAÇÕES
A disfagia pode levar a aspiração traqueal do material ingerido, secreções orais, ou ambos. A aspiração pode causar pneumonia aguda; aspiração recorrente pode eventualmente levar a uma doença pulmonar crónica.
Disfagia prolongada leva muitas vezes a alimentação inadequada e emagrecimento.

ETIOLOGIA
A disfagia é classificada como orofaríngea ou esofágica, dependendo de onde ocorre.

A disfagia orofaríngea: A disfagia orofaríngea é a dificuldade de esvaziamento de material da orofaringe para o esófago, que resulta de uma função anormal proximal ao esófago.
Os pacientes referem dificuldade em iniciar a deglutição, regurgitação nasal e aspiração traqueal seguida de tosse.

Na maioria das vezes, a disfagia orofaríngea ocorre em pacientes com problemas neurológicos ou distúrbios musculares que afetam músculos esqueléticos.

Algumas causas de disfagia orofaríngea

Doença de Parkinson
Esclerose múltipla
Alguns distúrbios do neurónio motor (esclerose lateral amiotrófica, paralisia bulbar progressiva, paralisia pseudobulbar)
Poliomielite
Miastenia gravis
Dermatomiosite
Distrofia muscular
Incoordenação cricofaríngea

A disfagia esofágica é a dificuldade de passagem de alimentos para o esófago. É o resultado de uma alteração na motilidade ou uma obstrução mecânica

Algumas causas de disfagia esofágica

Distúrbio de motilidade
Acalasia
Espasmo esofágico difuso
A esclerose sistémica
A esofagite eosinofílica
Estenose péptica
Cancro do esófago
Compressão extrínseca (por exemplo, causada por uma aurícula esquerda aumentada, um aneurisma da aorta, uma artéria subclávia [chamados disfagia lusoria], uma tiróide subesternal, uma exostose óssea cervical, torácica ou um tumor)
Ingestão cáustica

AVALIAÇÃO
História: a história da doença actual começa com a duração dos sintomas e tipo de início dos sintomas.
Os pacientes devem descrever que substâncias causam dificuldade em deglutir e onde sentem a localização da perturbação. É importante saber se os pacientes têm dificuldade em engolir sólidos, líquidos ou ambos; se a comida sai pelo nariz; se babam ou há derramamento de alimentos da sua boca, e se ao comer têm tossir ou se se engasgam.

Na revisão dos sintomas o médico deve-se concentrar nos sintomas sugestivos de doença neuromuscular, compressão extrínseca e doenças do tecido conjuntivo e na presença de complicações.
Sintomas importantes neuromusculares incluem fraqueza e fatigabilidade fácil, marcha ou distúrbio do equilíbrio, tremores e dificuldades na fala.
Importantes sintomas gastrointestinais incluem azia ou desconforto no peito e outros sugestivos de refluxo.
Os sintomas de doenças do tecido conjuntivo incluem dores musculares e articulares, fenómeno de Raynaud e alterações a nível da pele (por exemplo, erupções cutâneas, inchaço, espessamento).

EXAME FÍSICO: o exame físico concentra-se em achados sugestivos de doença neuromuscular, compressão extrínseca e doenças do tecido conjuntivo e na presença de complicações.

O exame geral deve avaliar o estado nutricional (incluindo o peso do corpo). Um exame neurológico completo é essencial, com atenção a qualquer tremor de repouso, os nervos cranianos e avaliação da força muscular.
Os pacientes que descrevem cansaço fácil devem ser observados realizando uma acção repetitiva (por exemplo, piscando, contando em voz alta) para um decréscimo rápido no desempenho.
A marcha do paciente deve ser observada e o equilíbrio deve ser testado.
A pele é examinada para observar mudanças a nível do espessamento ou textura, particularmente na ponta dos dedos.
Os músculos são inspecionados para observação de atrofias e fasciculações.
O pescoço é observado e inspeccionado para verificar alterações da tiróide, adenomegalias ou outras alterações.

SINAIS DE ALERTA
Qualquer disfagia é uma preocupação, mas alguns resultados são mais urgentes:

Os sintomas de obstrução completa (por exemplo, babando, incapacidade de engolir qualquer coisa);
Disfagia, resultando em perda de peso;
Déficit neurológico focal, fraqueza muscular.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:
A disfagia que ocorre em conjunto com um evento agudo neurológico é provavelmente o resultado desse evento; aparecimento de disfagia num paciente estável pode indicar um distúrbio neurológico de longa duração e pode ter outra etiologia. Disfagia para sólidos por si só sugere obstrução mecânica, no entanto, um problema com ambos, sólidos e líquidos é inespecífica. Babar e derramar os alimentos da boca, regurgitação nasal ao comer sugere uma disfunção orofaríngea.
Regurgitação de uma pequena quantidade de alimentos resultante de uma compressão lateral do pescoço é virtualmente diagnóstico de divertículo da faringe.

Muitos achados sugerem distúrbios específicos.
Alguns resultados são úteis para estabelecer a causa da disfagia, mas são de diferentes sensibilidade e especificidade e, portanto, não descartam uma determinada causa, no entanto, eles podem orientar os testes.

CAUSAS POSSÍVEIS DE DISFAGIA
Tremor, ataxia, distúrbio do equilíbrio;
Doença de Parkinson;
Miastenia gravis
Fasciculações muscular, emagrecimento, fraqueza muscular;
Doença do neurónio motor, miopatia;
Disfagia rapidamente progressiva, constante, sem achados neurológicos;
Obstrução esofágica, possivelmente cancro;
Sintomas de refluxo gastroesofágico;
Estenose péptica;
Disfagia intermitente;
Anel inferior do esófago ou espasmo esofágico difuso;
Progressão lenta (meses a anos) de disfagia para sólidos e líquidos, às vezes com regurgitação nocturna;
Acalasia;
Massa cervical, tireomegalia;
Compressão extrínseca;
Exantema eritematoso de Dusky, sensibilidade muscular aumentada;
Dermatomiosite;
O fenómeno de Raynaud, artralgias, pele que aperta / contracturas dos dedos;
A esclerose sistémica;
Dispnéia, tosse, congestão pulmonar;
A aspiração pulmonar.

EXAMES COMPLEMENTARES: um rx esofágico (com um bolus sólido de bário, geralmente uma massa ou comprimido) deve ser feito. Se este teste mostra obstrução deve realizar-se endoscopia (e, possivelmente, biópsia) para excluir malignidade.
Se o bário é negativo ou sugestivos de um distúrbio de motilidade, os estudos da motilidade esofágica devem ser efectuadas.
Outros testes para causas específicas são feitas, conforme sugerido pelos resultados.

TRATAMENTO

O tratamento é dirigido para a causa específica. Se ocorre obstrução completa , uma endoscopia digestiva alta é essencial.
Se uma estenose, anel ou acalásia é encontrado, a dilatação endoscópica cuidadosa é realizada.
Os pacientes com disfagia orofaríngea podem beneficiar da avaliação por um especialista em reabilitação. Às vezes os pacientes beneficiam com a mudança de posição da cabeça enquanto comem, reconversão dos músculos da deglutição, fazendo exercícios que melhoram a capacidade de acomodar um bolo alimentar na cavidade oral, ou fazendo exercícios de força e coordenação para a língua.
Pacientes com grave disfagia e aspiração recorrente pode requerer um tubo de gastrostomia.

DISFAGIA NOS MAIS IDOSOS/ ligada ao envelhecimento
A mastigação, deglutição, degustação e comunicação exigem a função neuromuscular intacta, a coordenacção da boca, face e pescoço.

O Declínio da função pode ter muitas manifestações:

Redução da força muscular mastigatória e coordenação é comum, especialmente entre os pacientes com próteses parciais ou completas, e pode levar a uma tendência de engolir partículas maiores de alimentos, que podem aumentar o risco de asfixia ou aspiração.
A flacidez da face inferior e lábios causadas por diminuição do tonus muscular, em pessoas desdentadas, reduz o apoio do osso, é uma preocupação estética e pode levar a sialorréia, derramamento de alimentos e líquidos, dificuldade de fechar os lábios enquanto comem, dormem ou descansam. Sialorréia (vazamento de saliva) é muitas vezes o primeiro sintoma.
A dificuldade em engolir aumenta e leva mais tempo para transportar alimentos de boca e orofaringe, o que aumenta a probabilidade de aspiração.
Também relacionadas com a idade , as causas mais comuns de distúrbios motores orais são distúrbios neuromusculares (por exemplo, neuropatias causadas por diabetes, nervos cranianos, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla).
Causas iatrogênicas também contribuir. Medicamentos (p.ex., anticolinérgicos, diuréticos), radioterapia de cabeça e pescoço e quimioterapia podem prejudicar muito a produção de saliva. Hipossalivação é uma das principais causas de deglutição atrasada e prejudicada.

A disfunção motora oral é melhor gerida com uma abordagem multidisciplinar.
Especialistas em prótese dentária, medicina de reabilitação, fonoaudiologia, otorrinolaringologia, gastroenterologia podem ser necessários.

PONTOS CHAVE
Todos os pacientes com queixa de disfagia esofágica devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta para descartar o cancro.
Se a endoscopia digestiva alta é normal, biópsias devem ser obtidas para excluir esofagite eosinofílica.
O tratamento dirigido para a causa da disfagia. JN