DOENÇA DE HODGKIN

A doença de Hodgkin (linfoma de Hodgkin) é um tipo de linfoma que se caracteriza por possuir um tipo particular de célula cancerosa, chamada célula de Reed-Sternberg, que na análise ao microscópio apresenta características particulares.

As células de Reed-Sternberg são linfócitos cancerosos grandes com mais de um núcleo. Observam-se no exame ao microscópio de uma amostra de biópsia do tecido dos gânglios linfáticos.

A doença de Hodgkin classifica-se em quatro tipos consoante as características microscópicas do tecido.

CAUSA

A doença é mais frequente no sexo masculino do que no feminino (numa proporção aproximada de 3 para 2).
A doença de Hodgkin apresenta-se em qualquer idade, embora seja muito rara antes dos 10 anos.
É muito frequente em pessoas de 15 a 34 anos e em maiores de 60.
Desconhece-se a causa, embora alguns especialistas suspeitem de um vírus, tal como o de Epstein-Barr. Contudo, a doença não parece contagiosa.

SINTOMAS

A doença de Hodgkin é descoberta quando se nota um aumento de volume dos gânglios linfáticos, muitas vezes no pescoço, mas por vezes na axila ou nas virilhas. Embora habitualmente não cause dor, o gânglio aumentado pode ser doloroso durante algumas horas depois da ingestão de grande quantidade de álcool. Ocasionalmente, os gânglios linfáticos aumentados encontram-se em zonas muito profundas do peito ou do abdómen, não são dolorosos e detectam-se por meio de radiografias do tórax ou por uma tomografia axial computadorizada (TAC) realizadas por outras razões.

Além do aumento dos gânglios linfáticos, a doença de Hodgkin por vezes produz outros sintomas, como febre, suores nocturnos e perda de peso. Por razões desconhecidas, o indivíduo pode notar prurido intenso na pele. Algumas pessoas apresentam febre de Pel-Ebstein, um quadro pouco usual de temperatura elevada durante vários dias, que alterna com temperatura normal ou abaixo do normal durante dias ou semanas. Podem apresentar-se outros sintomas, dependendo do local onde se estão a desenvolver as células do linfoma. Podem faltar os sintomas ou então manifestarem-se muito poucos.

DIAGNÓSTICO

Na doença de Hodgkin, os gânglios linfáticos habitualmente crescem sem causar dor e de forma lenta, sem infecção aparente. O rápido aumento de volume dos gânglios linfáticos (que pode ocorrer quando uma pessoa está constipada ou sofre de uma infecção) não é uma característica da doença de Hodgkin. Se os gânglios linfáticos continuam grandes durante umas semanas, o médico pode suspeitar que se trata da doença de Hodgkin, sobretudo se a pessoa também tem febre, suores nocturnos e perda de peso.

As anomalias na contagem de células sanguíneas e outras análises de sangue podem proporcionar dados que apoiem o diagnóstico, mas para o estabelecer definitivamente deve-se efectuar uma biópsia do gânglio linfático afectado, a fim de detectar a presença ou ausência de células de Reed-Sternberg.
O tipo de biópsia depende da localização do gânglio aumentado e da quantidade de tecido que é precisa para fazer um diagnóstico com segurança. O médico deve extrair tecido suficiente para poder distinguir entre a doença de Hodgkin e outras doenças que podem originar o aumento do gânglio linfático (linfoma não hodgkiniano, outros cancros com sintomas semelhantes, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, citomegalovírus, leucemia, sarcoidose, tuberculose e SIDA).

Quando o gânglio aumentado se encontra perto da superfície do pescoço, é possível fazer uma biópsia por agulha. Para isso, anestesia-se uma área da pele e aspira-se com agulha e seringa um pequena amostra do gânglio. Se este tipo de biópsia não proporcionar tecido suficiente para diagnosticar e classificar a doença de Hodgkin, deve-se realizar uma pequena incisão e obter uma amostra maior do gânglio linfático. Quando o gânglio linfático aumentado não se encontra perto da superfície (por exemplo, quando se localiza na profundidade do tórax), a obtenção da amostra pode ser mais difícil.

ESTÁDIOS DA DOENÇA DE HODGKIN

Antes de começar o tratamento, deve-se determinar até onde se propagou o linfoma (quer dizer, o estádio da doença). O exame superficial só pode detectar um gânglio linfático aumentado, mas os procedimentos de determinação do estádio detectam a doença que permanece oculta. A doença classifica-se em quatro estádios de acordo com a sua extensão e os sintomas presentes. A escolha do tratamento e as perspectivas para o doente dependem do estádio da doença. A possibilidade de recuperação completa é excelente para quem se encontra nos estádios I, II ou III e é superior a 50 % para os doentes no estádio IV.

Os quatro estádios subdividem-se, consoante a ausência (A) ou presença (B) de um ou mais dos seguintes sintomas: febre inexplicável (superior aos 37,7ºC durante 3 dias consecutivos), suores nocturnos e uma perda inexplicável de mais de 10 % do peso corporal durante os 6 meses anteriores. Por exemplo, um estádio pode ser descrito como IIA ou IIB.

Utilizam-se vários procedimentos para determinar o estádio ou avaliar a doença de Hodgkin. A radiografia de tórax contribui para a identificação de gânglios aumentados perto do coração. As linfografias são radiografias que se realizam depois de uma pequena dose de corante (contraste), que se observa graças aos raios X (corante radiopaco), ter sido injectada nos vasos linfáticos do pé. O contraste dirige-se para os gânglios linfáticos do abdómen e da pelve, pondo-os em evidência. Em grande medida, a TAC do abdómen e da pelve substituiu este procedimento. A TAC é mais rápida e mais cómoda que a linfografia e, além disso, é capaz de detectar de forma precisa os gânglios linfáticos aumentados ou inclusive a disseminação do linfoma ao fígado e a outros órgãos.

O controlo com gálio é um procedimento alternativo para determinar o estádio da doença e efectuar o acompanhamento dos efeitos do tratamento. Injecta-se no sangue uma pequena dose de gálio radioactivo e entre 2 ou 4 dias mais tarde realiza-se um exame do organismo com um aparelho que detecta a radioactividade e que emite uma imagem dos órgãos internos (gamagrafia).

Por vezes é necessária uma intervenção cirúrgica para examinar o abdómen (laparotomia) e para determinar se o linfoma se expandiu até ali. Durante este procedimento, os cirurgiões muitas vezes extirpam o baço (esplenectomia) e fazem uma biópsia ao fígado para determinar se o linfoma se estendeu a estes órgãos. Só se realiza uma laparotomia quando a escolha do tratamento depende dos resultados da mesma (por exemplo, quando o médico precisa de saber se deve prescrever radioterapia ou quimioterapia ou ambas).

TRATAMENTO

A radioterapia e a quimioterapia são dois tratamentos eficazes. Com um ou ambos os tratamentos, a maioria dos doentes que sofre da doença de Hodgkin pode curar-se.

A radioterapia como tratamento único cura mais de 90 % dos doentes que se encontram nos estádios I ou II da doença. Os tratamentos habitualmente são administrados em regime ambulatório durante aproximadamente 4 ou 5 semanas. A radiação é aplicada nas áreas afectadas e nos gânglios linfáticos próximos.

Os gânglios linfáticos muito aumentados que se localizam no tórax são tratados com radioterapia habitualmente precedida ou seguida de quimioterapia. Por meio desta dupla abordagem, curam-se 85 % dos doentes.

Os tratamentos para o estádio III variam segundo o caso. Quando o doente está assintomático, o uso exclusivo da radioterapia pode ser suficiente. Contudo, só se curam 65 % a 75 % destes doentes. O uso adicional de quimioterapia aumenta a possibilidade de cura para 75 % ou 80 %. Quando um doente apresenta outros sintomas além do aumento de volume dos gânglios linfáticos, aplica-se quimioterapia com ou sem radioterapia. Para estes doentes, a possibilidade de cura oscila entre 70 % e 80 %.

No estádio IV, utiliza-se uma combinação de vários agentes quimioterápicos. Duas combinações habituais (tradicionais) são os regimes de quimioterapia CVPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona) e ABVD (adriamicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina). Cada ciclo de quimioterapia dura um mês, com um período total de tratamento de 6 meses ou mais. Os tratamentos alternativos incluem também outras combinações de medicamentos. Mesmo neste estádio avançado da doença, o tratamento consegue a cura em mais de 50 % dos doentes.

A decisão de utilizar a quimioterapia para tratar a doença de Hodgkin não é fácil nem para o doente nem para o médico. Embora a quimioterapia aumente as possibilidades de cura do doente de maneira notável, os efeitos secundários podem ser graves. Os medicamentos podem provocar uma esterilidade temporária ou permanente, um risco elevado de infecção e uma perda reversível do cabelo. A leucemia e outros cancros afectam algumas pessoas durante períodos de 5 a 10 anos, e inclusive mais tempo, depois do tratamento com quimioterapia ou com radioterapia e mais gente ainda quando o tratamento foi combinado (quimioterapia e radioterapia).

O doente que não melhora depois da radioterapia ou da quimioterapia ou que melhora mas apresenta recaídas depois de 6 a 9 meses tem menos possibilidades de viver mais tempo que aquele que recidiva um ano ou mais após ter recebido o tratamento inicial. A quimioterapia combinada com altas doses de radioterapia e transplante de medula óssea ou de precursores das células sanguíneas pode ser útil para certos pacientes. As altas doses de quimioterapia combinadas com um transplante de medula óssea implicam um alto risco de infecção, que chega a ser mortal em alguns casos. Contudo, aproximadamente 20 % a 40 % dos doentes que recebem um transplante de medula óssea mantêm-se livres da doença de Hodgkin durante pelo menos 3 anos, e podem mesmo curar-se. Os melhores resultados obtêm-se em indivíduos menores de 55 anos que, apesar de tudo, têm um bom estado geral de saúde.JN